4년 전 NDAC 내륙 다이브 장소에서 조지 파트리지(George Partridge) 상병이 사망한 다이빙 당일, 이 군인은 비상 훈련 중 구조대원으로 친구와 함께 "피해당한" 의식을 잃은 다이버 역할을 했습니다.
이 가슴 아픈 세부 사항은 이번 주 27월 XNUMX일부터 글로스터 검시관 법원에서 열린 LCpl Partridge의 사망에 대한 배심원 조사에서 청취된 증거의 일부를 구성했습니다.
표준적인 간략한 요약이 아닌 자세한 "서술적 평결"을 전달하면서 검시관 부관인 롤랜드 우더슨(Roland Wooderson)은 군인이 수행하고 있는 육군 다이빙 과정과 다이빙 과정 모두에서 "중요한 실패 지점"을 지적했습니다. 훈련 그의 다이빙 감독관.
원래의 사전 조사 검토에서 LCpl Partridge의 죽음은 "체계적인 실패"로 인해 비난되었습니다. 이후 영국 해군 서비스 조사 패널은 해당 군인이 결함이 있는 다이빙 장비를 사용하고 있었다는 포괄적인 보고서를 발표했습니다. 육군 방침을 비판하면서 그 보고서는 시정 조치에 관해 53가지 권고 사항을 제시했습니다.
다이버 넷 2019 년에보고 된 민간 배심원이 조사에 참석할 것입니다그리고 1년 후 국방부(MoD)는 사망자에 대해 강력하게 비난 직장 내 사망 조사를 담당하는 보건안전국(HSE)이 담당합니다.
이제 조사 배심원단은 군인의 사망이 공기 부족으로 인해 발생했다고 결론을 내렸습니다. 훈련 과정은 부적절했고 7가지 다른 우려 사항이 강조되었습니다.
Yeovil 출신의 27세 LCpl Partridge는 Wiltshire의 Perham Down에 있는 26 Engineer Regiment에서 복무했습니다. 그는 2012년 아프가니스탄 파병을 포함해 XNUMX년 동안 군에 복무했으며, 결혼해 첫 아이를 낳고 상병으로 진급할 예정이다.
심사위원단은 그가 강사들로부터 자신의 그룹 내 최고 학생으로 평가받았지만 그의 인내력에 대한 의구심도 있었다고 들었습니다. 다양한 지구력 운동 중에 5번의 개별 의료 사건이 발생했지만 이는 중요한 패턴을 형성하는 것으로 표시되지 않았습니다.
A 사후 부검 검진 결과 그는 이전에 진단되지 않았던 우관상동맥에 경미한 기형이 있었던 것으로 밝혀졌으며, 당초 사망 원인은 '심장 돌연사 증후군'으로 지목됐다.
다이빙을 건너뛰었습니다.
26년 2018월 2일 월요일 그가 사망한 날, LCpl Partridge는 현재 폐쇄된 글로스터셔 내륙 지역에서 11명의 다른 훈련생 다이버들과 함께 XNUMX주간의 육군 고급 다이빙 XNUMX 코스의 마지막 주에 참여했습니다.
학생들은 예정된 19번째 다이빙을 수심 21~23m까지 수행할 것으로 예상했지만, 심사위원단의 질문을 받은 결정에 따라 이를 건너뛰고 곧바로 20번째 다이빙을 진행하여 26단계 중 더 깊은 곳으로 내려가기로 결정했습니다. 27-XNUMXm의 Wessex 헬리콥터.
다이버들은 53m 거리의 라인을 따라 내려와 공격선과 난파선 사이를 달리라는 지시를 받았습니다. 배심원단은 줄이 원래 예상했던 것보다 XNUMX배 길어서 불필요한 얽힘 위험이 발생한다는 말을 듣게 됩니다.
1차 및 백업 에어실린더를 장착하고 풀페이스를 장착 마스크 무선 통신 시스템을 갖춘 LCpl Partridge는 다이빙 친구 Cpl Stephen Hart와 함께 줄을 섰습니다. 그들의 작업은 10분도 채 걸리지 않을 것으로 예상되었습니다.
다이빙 감독관인 저스틴 돌리(Justin Dolly) 상사와 다른 많은 증인들은 통신 시스템이 너무 불안정해서 로프 신호가 일반적으로 사용되었다고 법원에 말했습니다. 통신은 사고 기간 동안 다이버들 사이에서나 수면 승무원과 함께 작동하지 않았습니다.
Sgt Dolly는 두 세트의 거품을 보았고 어느 단계에서 그 쌍이 라인을 풀기 위해 노력하고 있는 것처럼 보였습니다. 10분 동안 두 사람에게 수면으로 올라오라고 알리는 로프 신호가 보내졌지만 아무런 반응도 얻지 못했다고 그는 말했습니다.
다이빙의 통신 장교인 군인 Thomas Moore는 LCpl Partridge가 다이빙 중에 라인에서 더 느슨함을 요청하기 위해 두 개의 로프 신호를 보냈다고 배심원들에게 말했습니다.
지원 직원의 Able Seaman Diver Gareth Rowley는 LCpl Partridge가 헬리콥터에 도착하여 "작업 발견, 시작 및 완료" 로프 신호를 보냈지만 그 이후에는 아무 것도 보내지 않았다고 말했습니다. Cpl Hart가 표면에 나타난 후 ASD Rowley는 거품이 멈추기 전에 자유 흐름을 암시하는 거품의 지속적인 흐름을 보고 싶어했습니다.
Cpl Hart는 배심원단에게 다이버들이 운반하던 거리선이 하강 중에 얽혔지만 통신 시스템에서 서로의 소리를 들을 수 없었기 때문에 그들이 선을 잡고 LCpl에 공급하도록 수신호를 사용했다고 말했습니다. 헬리콥터를 향해 헤엄쳐가는 파트리지.
Cpl Hart는 두 개의 큰 바위 사이를 지나갈 때 친구를 보지 못한 후 올라가라는 지시하는 로프 신호에 따랐습니다.
대기 다이버 Cpl Michael Watson은 L/Cpl Partridge에게 무슨 일이 일어났는지 확인하기 위해 파견되었으며 배심원들에게 그가 약 24m 깊이에서 등을 대고 누워 있는 것을 발견했다고 말했습니다. 그의 마스크, 여전히 호스에 부착된 채 그의 얼굴에 매달려 있었습니다. 그는 잠수 시작 17분 만에 의식을 잃은 잠수부를 수면 위로 끌어올렸다. 이미 응급 서비스와 현장 지원을 요청하는 전화가 걸려왔습니다.
LCpl Partridge의 두 실린더는 모두 비어 있는 것으로 밝혀졌습니다. ASD Rowley는 훈련생들이 실린더에서 실린더로의 공기 흐름을 조절하는 스위치 블록을 확인하라는 경고를 받았다고 말한 여러 목격자 중 한 명이었습니다. 마스크 노크를 하면 두 실린더가 동시에 흐르기 시작할 수 있기 때문에 다이버는 이런 일이 일어나고 있다는 것을 알지 못합니다. 또한 10분마다 공기 게이지를 확인하라는 지시도 받았는데, 심사위원단은 이 간격이 너무 길다고 생각했습니다.
LCpl Partridge가 그의 구조대원인 Cpl Hart와 함께 사상자를 낸 다이빙 전 훈련에서 ASD Rowley는 전자의 스위치 블록을 점검한 결과 닫힌 것으로 밝혀졌다고 회상했습니다.
더 흥미로운
청문회에서 LCpl Partridge의 가족을 대표하는 Eliot Woolf QC는 이전에 학생들이 10m 이상의 수심에서 축적한 다이빙 시간이 헬리콥터 다이빙을 위한 준비가 되었는지 질문했습니다. Sgt Dolly는 중거리 심도를 더 늘리는 데 동의했습니다. 훈련 그들에게 도움이 되었을 수도 있습니다.
19번 다이빙을 건너뛴 이유를 묻는 질문에 Dolly 병장은 조사 배심원들에게 훈련생들이 지난 주에 Solent에서 수심 30m까지의 다이빙을 포함하여 두 번의 더 깊은 다이빙을 수행했다고 말했습니다. 이 다이빙에서는 다이버들이 볼 것이 거의 없었기 때문에 헬리콥터 훈련이 그들에게 더 흥미로운 것으로 간주되었습니다.
단계를 놓쳤는지는 불분명하다. 훈련 고위 장교의 승인을 받았습니다. 돌리 병장은 자신이 전화를 했다고 생각했지만 문제의 경찰관은 기억이 나지 않았고 통화 기록도 남아 있지 않았습니다. 상사는 다가오는 은행 때문에 코스를 일찍 끝내라는 압력이 있었다는 제안을 거부했습니다. 휴일, 상관없이 계속되었을 것이라고 말했습니다.
배심원단은 허가 없이 다이빙 프로그램을 변경한 점과 돌리 병장이나 훈련생 모두 공기가 얼마나 빨리 소모되는지를 나타내는 공기 내구성 계산을 수행하는 방법을 배우지 못했다는 사실을 실패 사례 중 강조했습니다. 심층적이고 작업이 많은 다이빙.
이러한 테이블의 사용은 육군 잠수부에게 소개되었습니다. 훈련 LCpl Partridge가 사망한 직후.
무선 통신 고장을 우려한 배심원단은 또한 1년에 육군 잠수부용으로 도입되어 최대 2002년 동안 사용할 예정이었던 Digicom 15 시스템이 사망 당시에도 여전히 사용되고 있었던 이유를 알고 싶어했습니다. 해군 다이빙 생활 지원 관리자인 Ian Taylor는 이것이 시장 선두를 유지하고 "기본적으로 최고"이기 때문이라고 말했습니다. 이제 Digicom 4가 1을 대체했다고 그는 말했습니다.
앞서 HSE가 발표한 두 건의 직책에는 국방부가 보건 및 안전 법률을 준수하지 않았으며 국왕 면책권이 없었다면 유죄 판결을 받았을 가능성이 있다고 공식적으로 기록되어 있습니다. 이는 HSE가 해당 부서에 부과할 수 있는 최대 제재였지만, 견책을 받아들임으로써 HSE는 이미 의무 위반을 인정한 것이었습니다.
HSE는 또한 모든 육군 잠수부에게 공기 지구력 계산 방법을 교육하지 않은 것과 다이버의 공기 부족 위험을 평가하지 못한 것과 관련하여 두 가지 크라운 개선 통지를 제공했습니다.
