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몰타 다이버 사망 조사, 의사 과실 인정

폴란드 다이버 Krzysztof Białecki
7월 몰타의 마테르 데이 병원에서 사망한 폴란드 다이버 크시스토프 비아웨츠키

고압 산소 치료 전문의가 지난 7월 폴란드 출신 영국 스쿠버 다이버 크시스토프 비아웨츠키의 사망 사건과 관련해 몰타에서 형사 고발을 받을 것으로 보인다.

사망 사건에 대한 재판소 조사의 결론은 다음과 같이 보고되었습니다. 몰타의 시대에 따르면, 해당 컨설턴트는 과실치사 혐의로 유죄 판결을 받을 경우 최대 10,000년의 징역형과 약 XNUMX만 파운드의 벌금형에 처할 수 있다고 합니다.

48세의 비아웨츠키는 폴란드 다이빙 클럽의 두 회원 중 한 명이었습니다. 다이빙 탐험가 6월 65일에 사망한 사람입니다. 그는 XNUMXm 깊이의 다이빙을 하는 동안 어려움에 빠진 Dominik Dubaj를 돕기 위해 갔습니다. 르 폴리네시엔 난파선. 두바이는 통제되지 않은 상승에 들어갔고 두 사람 모두 급상승하여 안전 정지를 놓쳤습니다. 보고 된대로 on 다이버 넷.

두바이는 발레타 근처의 마테르 데이 병원에 도착하자마자 사망 선고를 받았으며, 등반으로 인해 뇌동맥 가스 색전증과 폐 기압상해를 입은 것으로 진단되었습니다. 

비아레츠키는 의식이 있고 정신이 맑은 상태였으며, 처음에는 고압 산소실에서 감압증(DCI) 치료를 받으며 호전되는 듯 보였지만, 나중에 심장마비를 일으켜 그날 저녁 7.10시 XNUMX분에 사망했습니다.

조사 결과

판사 조 미프서드가 이끈 사법 조사에서, 다이빙 자체에 대해 슬리에마에 있는 PADI 5* IDC 및 Tec Rec 다이빙 센터인 다이브쉑 스쿠버 스쿨의 주최자와 클럽 그룹의 다른 XNUMX명의 다이버에게 과실이 없었으며, 비상 상황에 모든 적절한 조치를 취한 것으로 간주되었다고 결론지었습니다.

그러나 병원에서 일련의 중대한 오류가 발생한 것으로 밝혀졌습니다. 아직 이름이 밝혀지지 않은 다이빙 및 고압 산소 의학 컨설턴트는 오후에 "장시간" 병원을 비웠고, Bialecki는 "아직 훈련을 받고 있어 합병증을 처리하고 중요한 치료 결정을 내릴 준비가 되어 있지 않다"고 알려진 후배의 보살핌을 받았습니다.

수습생은 컨설턴트와 전화 연락을 유지하고 독립적으로 중요한 결정을 내리는 것을 피하라는 지시를 받았습니다. 

마터 데이 병원에서 다이버 사망(요한 푸흘레마크)
몰타의 Mater Dei 병원(Johan Puhlemark)

오후 6.20시 6.31분에 비아레츠키는 산소 마스크를 벗고 복통이 심해지고 호흡이 가빠졌다고 불평했습니다. 수련의는 전화로 컨설턴트에게 알리고 CPR을 준비하기 위해 마취과 의사에게 전화해 달라고 요청했지만, 요청은 거부되었습니다. 비아레츠키는 오후 XNUMX시 XNUMX분에 심장마비를 일으켰고, 그때 CPR 팀에 경고가 왔습니다.

해당 전문의는 오후 6.42시 38분에야 돌아왔지만, 비아레츠키의 상태는 그때 이미 위독한 것으로 알려졌으며 그는 XNUMX분 후에 사망했습니다.

조사 결과 컨설턴트는 다이버들이 작업한 최대 수심을 알지 못했다는 사실을 인정했으며, 최대 수심이 50m를 넘지 않을 것이라고 추정했으며, 이로 인해 처방된 치료에 오류가 발생했을 가능성이 있습니다.

컨설턴트는 전화로 비아웨츠키의 상태를 잘못 진단하여 DCI가 아닌 산소 독성을 의심했다고 전해졌습니다. 

챔버에서 초기 치료를 하는 동안 저압 밸브가 제대로 열리지 않아 비아웨츠키는 호흡 곤란을 겪었습니다. 문제가 해결된 후에도 치료의 그 손상된 단계에 대한 보상은 이루어지지 않았고, 그 결과 그의 혈액에 질소 부하가 더 많아져 상태가 악화되었습니다.

전문의는 비아레츠키에게 진정제인 아티반을 주사하라고 조언했는데, 아티반은 정제 형태로만 나왔고, 비아레츠키는 오후 1시 5.10분에 아티반 XNUMXmg 알약 두 개를 투여받았지만 전문의는 아무것도 투여되지 않았다고 믿었습니다.

중요한 순간

컨설턴트 정지되었다 재판소의 조사 결과가 나올 때까지, 그는 중요한 순간에 부재했고 수련생에게 의존했기 때문에 비아웨츠키가 사망했고, 다이버에 대한 치료가 부주의할 정도로 잘못 관리되었다고 결론지었습니다.

비아레츠키의 사망은 지난 40년 동안 고압 산소실에서 완전히 의식이 있는 다이버가 사망한 첫 사례로 알려졌습니다. 

신문에 따르면 이 컨설턴트의 나이는 43세이며, 남아프리카공화국과 영국에서 다이빙 의학 학위를 취득했고, 다이빙 사고 전문가 증인으로 활동하고 있습니다.

수요 증가: Gozo General Hospital의 Malta의 다른 병동뿐만 아니라 Mater Dei 고압 산소 병동에서도 다이버 치료가 증가했다고 보고되었습니다. 몰타의 시대. Mater Dei는 올해 지금까지 57명의 다이버를 치료했다고 지난주에 밝혔으며, 이는 이미 연간 평균 50명을 넘어선 수치입니다. Gozo는 연간 평균 30명의 다이버를 치료합니다.

Mater Dei의 전 수석 컨설턴트인 스티븐 무스카트 박사는 "몰타는 빠르게 테크니컬 다이빙의 메카가 되어가고 있다"며, 이것이 다이버가 사고를 당하기 쉽게 만드는 요인이라고 지적했습니다.


또한 Divernet에서는: 몰타에서 다이버 사망 후 POT 컨설턴트 자격 정지, 몰타 사망자는 영국 최대 폴란드 다이빙 클럽 출신, 영국 다이브 프로가 몰타에서 구출되었습니다, 바람이 많이 부는 몰타 해안 다이빙 장소에서 다이버 17명 사망, 구조됨

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